Wat was de oorzaak?

Wat ging er mis?
De betreffende patiënt bezocht de tandarts voor een extractie van een kies. Tijdens deze extractie brak de palatinale radix af. In overleg met de patiënt werd besloten dat de tandarts zelf in zijn praktijk de wortel zou verwijderen. Toen hij daarmee begon, wist hij niet dat tijdens de extractie van de 26 ook een fractuurtje in de bovenkaak was ontstaan met een ruptuur van het botvlies. Iets wat zichtbaar werd op een CT-scan die na opname van de patiënt in het ziekenhuis werd genomen.

Om de wortel te kunnen verwijderen, heeft de tandarts met een groen hoekstuk met een lucht-waterspray een botrand verwijderd. De stand van het boortje was daarbij loodrecht op het element, waarbij de spray gericht was op de wortel met een spreiding richting wang. Hierbij was de spray direct gericht op de regio waar het botvlies gescheurd was.

Wat was de oorzaak?
Na het overlijden van de patiënt, twee dagen na de behandeling, vond op verzoek van de betreffende tandarts een evaluatie van de calamiteit plaats door een intensivist, radioloog, neuroloog en een onafhankelijk mka-chirurg.

Het onderzoek door deze calamiteitencommissie wees uit dat tijdens het verwijderen van de wortel lucht uit de spray was ingetreden in een bloedvat van de patiënt. Dat dit kon gebeuren, lag aan een aantal unieke omstandigheden:

de beschadiging van het kaakbot en het botvlies;
een hogere doorlaatbaarheid van de vaten door de anesthesie;
de ligging van een bloedvat vlakbij het beschadigde botvlies en
de (veel) hogere luchtdruk van de spray ten opzichte van de bloeddruk in de bloedvaten.
Een andere doorslaggevende factor was dat het hoofd van de patiënt hoger lag dan het hart, zoals gebruikelijk bij een tandartsbehandeling. Hierdoor is de lucht in het bloedvat opwaarts richting de hersenen gestegen, met een retrograde cerebrale luchtembolie als gevolg.
https://www.oyodental.nl/category-26-b0-Hoekstukken.html
https://www.oyodental.nl/category-16-b0-Hand-en-Hoekstukk...